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2008年12月13日

歩くためには何が必要?

人生すべて実験である。
実験の数は多ければ多いほどよい。
失敗したら、もう一度起き上がればよい。
転んだって何ともない。
            
      エマーソン(思想家)


前回報告したCVAの患者さんの報告をしようかと思います。

前回は何を書きましたかね…確か足は着いているけどふんばっていない的な感じですかね。麻痺側下肢の能動的な支持ができていないと。

あれから2日間、患者さん−Aさんとしましょう−と話し、接して、自分なりに色々考え、アプローチをし、その中でのAさんの言葉から色々な発見を自分、そしてAさんにも感じてもらうことができたように思います。

自分の考えたAさんの特徴ですが、

麻痺側下肢がふんばれないのは、臥位でも、座位でも、立位でも歩行でも、意識的にコントロールしているのは非麻痺側の上下肢で行っていることでした。

Aさんは麻痺側下肢の随意性は低緊張ながらも股関節の屈曲、膝関節の伸展、足背屈は不十分ながらも可能な方です。ですが、筋出力のスピードはすごくゆっくりで徐々にしか緊張を上げることができません。しかも麻痺側に注意を向けていないと。

→だから普段の動作場面では麻痺側の活動を待っているのは効率が悪く、それなら非麻痺側でさっと寝返ったり起き上がったり立ち上がったりした方が楽、ということも考えられます。

そのことが日常化し、非麻痺側ばかり使用する+潜在能力はあるが、緊張が高まらないままの動作パターンが学習されている可能性があります。


ということで、本日うちが、Aさんとの治療で最も重視したことは、

”どんだけ時間がかかってもいいから麻痺側が動くまで待って下さい”

ということです。

もちろん麻痺側を動かすためのお手伝いはしています。詳しく言葉で説明することは難しいので、また勉強会で実技を通して伝えられれば良いと思いますが、簡単にいうと四肢の重さを減らすことと、低緊張である筋を把持し、徒手的に筋感覚情報を増やせればいいな、ということですかね。

そしてアプローチ前には、Aさんの特徴を本人にもお伝えし、できる限りのうちの考えを本人に理解してもらうよう伝えました。

この方は理解も良いので、課題のレベルが高すぎなければある程度まずは麻痺側をできるだけ参加させようというようなパターンで行うようになりました。あとはいかに随意性を向上させ、さらにやりやすくしていくか、がこちらの仕事です。


治療の流れ全てを書くことは内容が膨大すぎるので、歩行に関してお話したいと思います。



歩行に関しても前述した特徴は同じように現れていました。


まずは動作分析的観点から、超簡単にまとめますと…

麻痺側の遊脚期は非麻痺側下肢で骨盤を振り回すように大きく前方に振り出します。
その後の麻痺側立脚期では、骨盤を麻痺側足底上にまでもってくることも困難で、股関節・膝関節屈曲での支持(?)となり、その状態で右下肢を前に振り出します。

しかし骨盤は後方に残っており、右下肢が床から離れた時点で後方にバランスを崩しそうな場面が多々みられます。

ここから考えたことは、

振り出すことにばかり気が向いている

ということです。これまでもそのようなパターンで歩いていた患者さんもたくさんいたように思いますが、その時ふとこのことに気づきました。麻痺側も非麻痺側も振り出しが大きいなって。

自分も錯覚しやすいのですが、歩行って前方に身体を進める力って、立脚側の床を踏む力ですよね(もちろん振り出し側下肢の慣性力も関与しますが)。トレッドミルの研究などで床反力を勉強していたおかげで気づいたのかもしれませんが。

床(地球)を後方に踏みつける、そしてその力が床反力として身体を前方に進めてくれるんですよね、多分。


でも患者さんの多くは、そしてセラピストもかもしれませんが、振り出す下肢にばかり注意が向いてしまいます。視覚的に確認しやすいこともあるんでしょうが。

たくさん振り出せば、できるだけ遠くに足の裏をつけば、前に進む、と感じてしまいやすいのでしょうか。


骨盤が後方に残ったままで麻痺側下肢股関節の屈曲角度を増加させることで足を前に出せば出すほど、その次に来る立脚で股関節を伸展させるー骨盤を前方に移動するー労力は増してしまいます。現在立位保持でさえも体幹ー骨盤ー下肢の伸展保持が困難なAさんにとっては課題が非常に高すぎるのではないでしょうか…

そして骨盤を十分前に出すことができないままに非麻痺側下肢を出そうとすれば、それはバランスも悪いし、本人も次の非麻痺側の振り出しにばかり注意が向いていれば、十分支持できる筋緊張を高めることができず、転倒の不安が増し、さらにお尻は引けてしまう…という悪循環になってしまいます。


まぁ大雑把に書くとAさんの歩行で起こっているのはこのようなことかなぁと、本人と話しながら感じました。


ということで、Aさんの歩行訓練で本人に気をつけてもらったことは、

振り出す下肢には全く気にしないでいいから、踏ん張る足の側に腰を伸ばして(載せて)。あと麻痺側側は腰が載ってくるまで時間がかかるかもしれないけど焦らずやって

的なことを本人に伝わるようにお話しました。

麻痺側を振り出す時にも、非麻痺側下肢を軸に骨盤を振り回すように行っていました。それでは努力性が多く疲れやすいし、動揺も大きく不安定性をより感じてしまう、また麻痺側の接地も毎回一定しないためにバランスの良い悪いが毎回違う…本人は思いどおりにならないと感じてしまう。麻痺側下肢が悪い脚、という認識につながる、余計非麻痺側優位になるかもしれません。

だから非麻痺側も膝を伸ばしてみて、腰を載せていけば勝手に麻痺側の下肢はブランと出るよ。

非麻痺側の振り出しも、頑張って出すことは考えずに麻痺側下肢の上に腰が載るまで待って!ということを徹底しました。もちろんまだ活動も弱いのでアシストはしますが。

でも麻痺側下肢での伸展ができた時に、非麻痺側がスムーズに出た時に本人が声を出して「あれっ!!できた」ってびっくりしていたのが非常に印象的でした。

こんな経験が毎回できれば患者さんも、自分も本当に毎日楽しいだろうな、って思いながら明日も頑張ろうと思う管理人でした♪
posted by 管理人 at 00:09| 🌁| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

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