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2008年12月11日

次のステップへ…

今は”ないもの”について考えるときではない。
”今あるもの”で、何ができるか考えるときである。
        
      ヘミングウェイ(作家)


どもども、こんばんは!子どもから胃腸風邪をもらいダウンしていた管理人です。


最近、色々考えてることもあったりで、患者さんのことだったりセラピストとしての将来であったり…まぁそんなこんなで頭にも身体にも疲労があったのかもしれません。


あと今月はまことに申し訳ありませんが、勉強会はお休みです。21日にやろうと思ってましたが、場所が借りられないことと、なんだかOTの学会もあるらしく参加される先生も少ないだろうということで…


あと忘年会ですが、今んところ確認がとれているのは8人ぐらいだったかと思います。まだの先生はまた近いうちに連絡を下さいませ☆



ということでたまには臨床で感じていることを書こうかと。

最近は、できるだけ先入観を持たずに、まず観察から入ろう、ってゆうのが自分の取り組み方です。

昨日の自分の評価、治療がベストな選択と思わないように(そんなことは今のうちの実力ではありえませんので…)、初見のつもりで観察してみる。そして評価・仮説・アプローチという流れですね。

最近は担当患者さんの退院が多く、それに伴い、新しく担当になる患者さんも多いので、頭フル回転です。毎日そうでなければと思いますが…

これまでにブログで何度も書いていると思いますが、CVAの患者さんの麻痺側下肢の支持、をまた最近考え直すが多いです。

骨・関節のアライメントを修正することである程度安定した支持、が可能となる患者さんもいます。それには
関節それぞれのアライメントの修正により関節面の適合↑により
・下肢荷重関節それぞれの圧覚情報が入りやすくなる。
・物理的(静的)に安定しやすい
・筋の走行も修正されるため、アライメントが崩れたままでの支持よりも筋の発揮がしやすくなる
などが大雑把な理由としてうちは考えます。
多少なりとも筋収縮を起こせる患者さんであれば、アライメントを修正することで、安定性の向上する患者さんもいます。そうゆう方にはこのアプローチは有効である可能性があります。


今日から自分が担当した患者さんはそれだけじゃ不十分でした…前回の勉強会でお話した股関節を屈曲させるパターンでの支持は可能ですが、そこからの下肢の伸展活動が出てこないんです。でも歩けてしまいます、軽介助で。

ある意味ではこの患者さんは麻痺側下肢で支持できています。多分それでも自立できるかもしれません。でもこの患者さんは自分の下肢で支えている感覚はありません。足が着いている感じはあるがふんばっている感じはない、と言われます。

この違いは、どう考えていけばよいでしょう?うちも本日初めて関わらせてもらったので、この方の性格もまだ十分把握できているわけではありませんが…

足が着く:passiveでもactiveでもありうる
ふんばる:activeな要素の方が強い、気がする(私個人的には)

ふんばれない、という発言には自分の体重を能動的に、自分の思いどおりの力で、感覚で支えられていない、という心理的側面が存在しているのかもしれない、とうちは考えています。
つまり足を着いて立ってはいられるけども、積極的・能動的に麻痺側の下肢で体重を支えられてはいないんじゃないかと。

この方は歩行では介助なしでも、体幹を後傾するという代償はありながらも振り出しをすることは可能です。でも端坐位からベッドに寝る時や靴を履いたり、車椅子のフットレストに足を載せる時には非麻痺側の上肢をすぐに使いたがってしまいます。こうゆう方は他にもよくみかけます。
可能性としては、発症直後の随意性が乏しい時期からどうにか、自分でやる手段をつかんできたことが影響していることも大きいと思います。誤解を生まないよう書きますが、代償動作を使うことが必ずしも悪いことではないです。もちろん麻痺側の下肢だけでできなければ、非麻痺側を使って自力で行えることでできるADLも増えますし、本人のモチベーションも上がると思います。ですが、特に急性期レベルの患者さんは自然回復があります。でも患者さんは麻痺側が非麻痺側と比べ動きにくかったり、感覚の鈍さがあたりすれば、それは「悪い、動かない」と感じてしまうこともあるんじゃないでしょうか。

それはセラピストの評価で軽度麻痺に当てはまる方にも存在している、とうちは感じます。
軽度、重度というのは、あくまでセラピストの経験論や主観であって、軽度だろうが、(非麻痺側と比較したら)動きにくいし、感じにくい、んじゃないんでしょうか。その時点で、防御的な反応、つまり非麻痺側の過剰努力や逆に麻痺側を精一杯の力で動かそうとしたりするんじゃないか、と考えています。

ではこの患者さんがどのように能動的な下肢の活動を生み出していくのか、今明日のためにネタを考えているところです…また経過はブログなり、勉強会で報告できればと思っています。


皆さんにも考えて欲しいのは、自分の評価や治療をどうしたらさらに良いものに変化できるか?を考えて欲しいということです。勉強会でうちが話していることはあくまで、うち個人として感じたこと、考えたことです。患者さんは皆一人ひとり違うので、知識をどう患者さんの治療に活かしていくかは先生方次第です。答えがないから、悩むわけだし、逆に面白い部分ではないかと思います。

今の自分の評価・治療を客観的に、ある意味疑って考えることで次のステップにいけるのではないでしょうか?
posted by 管理人 at 00:37| 🌁| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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