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2008年05月27日

日曜はお疲れ様でした&8月強化勉強会

師に答えを求めるな!
教えを説く師は
自分で答えを導き出したのだぞ!
学ぶ者よ、創造せよ!

           たなかのか(漫画家)


日曜ご参加いただいた先生方、
本当にありがとうございました★


最近は毎回10人以上の先生方の参加を頂いて
本当にありがたいと思ってます。


講義の内容は分かったでしょうか?

今回は岡崎の病院から二人の若い先生が新しくいらっしゃいました。
ようこそ★
面白いな、と思ったらまた来てくださいね。


しゅんちゃん先生の発表は
うちには言いたいことが分かりましたが、
皆さんはどうでしたか?

多分講義ではまだ発表慣れをしてないこともあり、
しゅんちゃんも言いたいこと、伝えたいことを
十分に伝え切れなかったことを反省していました。


多分しゅんちゃんの言いたかったことは、
バイオメカ的な視点、中枢神経的な視点、
つまり脳と身体、という視点から患者さんの動きを考えることが
大切だよ、的なことじゃないでしょうか?

股関節の筋力低下にも筋力強化を行う、ということだけではなく
患者さん自身に股関節が動くこと、股関節がここにある、
ということを気づいてもらうことで、動きは自然に変わるんだよ

つまり、動作として目に見える動きにも中枢神経系の影響が必ず関与している

みたいなことを伝えたかったはずです。


まあうちの話しはあまり参考にしないでいいですからね(笑)
納得できる所だけ頭の片隅に置いといてください。


うちはしゅんちゃんが午前中に伝えたかった部分、
中枢神経系の部分を少しでも皆さんに興味を持ってもらえれば
ぐらいな感じで作りました。


あとは患者さんの身体を動かすことがいかに難しいか、
を少しでもセラピスト側が気づけることで
明日からの臨床が少しでも変わればと思って実技をやりました。

前のブログでも書きましたが、ただ一つの関節の動きを患者さんに
感じてもらうことの難しさ、これに気づけばもっともっと
患者さんに優しくなれるかもしれません。

みんなで色々考えていきましょう!


あと8月勉強会ですが、今のところ、

8/16.17の土日を予定しています。

うちがよくブログに書いている師匠や神奈川にいる親友にも
声をかけ、もっともっとマニアックな(笑)
というよりさらにうちらが成長できるような
プログラムがやれればと思います。

また日程・内用が決まり次第、発表します!!!
posted by 管理人 at 01:41| 🌁| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2008年05月23日

患者さんから学ぶ

最善の努力をしてみよう。
その結果は努力しないよりも
はるかによい結果が得られるはずだ。

         ゲーテ


どもども、あと3日で勉強会っすね!!

スライドもまぁ形になり、
あとは当日のアドリブを三重のY先生がフォローしてくると
期待して、自由にやらせて頂きます!


今回のタイトルですが、
2週ほど前から、モヤモヤ病をもっていて脳出血をした
40代の方の担当をさせて頂くことになりました。


この方が、本当にすごい方で、運動イメージをしっかりと
作っていくことでどんどん改善していくんですね。

もともとパソコンで3Dの映像を作ったりしていたそうで、
イメージを頭に描くのが非常に上手いんです。


うちが担当した時には、端坐位でも非対称な姿勢で、
立っても麻痺側の下肢はグラグラな状態だったんですね。


そこでまず初日に話しをしてみると、認知的には大きな問題もなく
3Dが得意、という話しなどから運動イメージを利用して
治療を進めていくと、その日に中等度鈍麻のみられた深部覚が
すぐにわかるようになったので、この方は視覚的・言語的な指示を
伝えていきながら、本人に非麻痺側と麻痺側の違いに
注意を向けていくことで、麻痺側の問題に気づいていける方なんだ、
と感じました。


ということで、この方の治療場面では
うちはほとんど触ることはせず、
立位や歩行などの動的場面では転ばないように近くにいる、触る
ぐらいで基本的にはほぼトークと、
紙にその方に気づいて欲しいことを言葉や図にして
説明をし、本人に自己の身体を使ってそれを確認、修正していく
という治療スタイルをとっています。

2日でほぼ左右対称な座位姿勢をとることができるようになり、
1週間で立位姿勢もほぼ対称な姿勢をとることができるようになりました。

もちろん、自然回復の影響も多々ありますが…

ただ重要な視点は、直接的なハンドリングがなくても、
また言語教示のみでも、患者さんの身体は改善する、
可能性がある、ということです。


脳卒中の患者さんが異常といわれる動作パターンを示すのは、
単に麻痺側の身体が動かない、ということではないと思います。

動かないのは麻痺側の身体そのものに問題がある訳ではなく、
そこへつながっている神経が出ている脳にありますよね。


つまり、(適切に)身体を動かすための運動プログラムが
中枢神経系で構築できない。
構築するための情報を収集・解釈・統合ができない、
状態にあるのではないか、と考えています。


そう考えると、動かない身体部位を動かすことだけが
リハビリではないんじゃないか、って思うんですね。

身体を動かすための情報を収集すること
入力された感覚情報を解釈すること
その情報に意味づけをすること

など、も麻痺側の身体を動かしていくためのアプローチに
なるんじゃないかってことです。


この勉強会に参加して頂いている先生方も、
うちが散々?そんなことをゆうてるので
言ってることは理解できる方もいるかと思います。

では実際にそれをどうやっているのか、
また実際に患者さんがどう変化しているのか、

うちが担当してから、この方の治療・動作場面はビデオに
定期的にとっているので、またお見せできたら、と思っています。


そしてその方の説明は、理系なこともあってか、
非常に理論だっているんですね。

体幹が安定することで、麻痺側の上肢はぶれなくなる

歩行時、股ー膝ー足がきれいに並ばないと足の衝撃を身体全体で
受け止められない。ずれると膝がガクッと崩れてしまう

歩行時、バランスを崩すと、麻痺側の感覚が消えてしまう
(実際、動作場面でもバランスを崩すと非麻痺側でなんとか修正しようと努力性が高まるとともに、麻痺側の筋緊張は急に抜けてしまう)

などなど、山ほどあります。


うちはこの患者さんを通して、今まで臨床で経験してきたことが
さらに広い視点で捉えられるようになってきました。
上手く表現できないので、これは勉強会のときに
ビデオで提示しながらお話しできればと思います。


まぁまずは日曜の勉強会、楽しんでいきましょう★
posted by 管理人 at 00:46| 🌁| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2008年05月20日

勉強会が間近に迫り

限界などない。
あるのは限界を口にしている自分だけだ。
ありもしない限界にこだわるな。
私に言わせれば「限界」なんて言葉はこの世にはない。
「限界」というから限界が出来るのだ。

           アントニオ猪木


こんばんは、今日は1日休みだった管理人です。

今んとこ勉強会参加は13人ぐらいですかね★
毎回、毎回多くの先生方の参加、本当にありがとうございます。

今週の日曜、25日 10:00〜

勉強会を開催します!!場所は前回の記事をご参考に☆


ではでは今回の内容は

・症例検討:荷重関節疾患における姿勢異常

・講義:中枢神経系のメカニズムからアプローチを考える

・実技:単関節の他動運動を考える(時間があれば)

の3本でやっていこうかと思います。


症例検討はしゅんちゃん先生に、講義と実技はうちが担当します。



症例検討を午前中に、残り2つを午後からやっていこうかと
思うてます!


内容的にもバイオメカ的な話しもあり、中枢の話しもありと、
バランス良いんじゃないでしょうか(笑)

ちなみに症例検討の方でもしゅんちゃん先生は
中枢の考えも交えて話してくれるはずです。


そんな今回の勉強会で、
バイオメカ的な動きの観察と、
そこから中枢では何が起こってるんだろう?

ってゆう風に考えが広がって頂ける機会になればと思います。


患者さん、だけでなく健常者でも立ち上がりや歩行などの
パターンは違います。

じゃあなんでそうなの?
なんでお尻はひけるの?
殿筋が弱いの?
MMTなら意外にある…じゃあなんで立位や歩行のときには弱いの?


などなど、バイオメカはもちろん、目に見える現象を
捉えるためには非常に重要だと思いますが、
じゃあ何がその動きを生み出しているの?という視点から
考えるためには中枢神経系の働きも知らないといけないと
うちは思っています。

目に見えない、中枢神経系の働きを知るためには
知識が必要です。患者さんの素振りだけでなく、
喋る言葉にもそのヒントがあります。


何か一つでも勉強会で治療のために必要なことを
それぞれの先生が見つけられたらと思います★

ではでは日曜日を楽しみにしてます!!
posted by 管理人 at 23:55| 🌁| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2008年05月18日

来週の勉強会&三重へ遠征!

興味があるからやるというよりは、
やるから興味ができる場合が
どうも多いようである。

         寺田寅彦


来週はついに勉強会っすね

日時・場所は
5/25(日) 10:00〜

刈谷市民会館 アイリスホール



kariya siminkaikan.gif




いやいやどうも、今日は仕事が終わってから急ぎで後輩を一人連れ
三重でうちの相棒が参加している勉強会に参加してきました。


いやぁ、いいですね。患者さんを良くしようってゆう雰囲気★

うちの2年目の後輩を連れて行ったんですが、その勉強会でも
講義をしていたのが2年目ってゆうのもいい刺激になったんじゃ
ないでしょうか。


他の病院のセラピストはこんなことを考えてるんだ
ってことに気づいてもらえればいいですね。


外に出れば、本当に色んなこと、自分の病院のスタイルとは
全く違う視点があるんだよ、ってことに
気づけることでまた治療コンセプトが広がればと思います。


また勉強会の主催のK先生、うちの相方のY先生のように
若くても頭のおかしい(笑)セラピストがいることも
今後のモチベーションになればと★


あとはK先生が治療を担当していた患者さんが実際にみえていて
セラピストはどのように患者さんと接しなければいけないかを
教えて頂きました。

たくさんのことを同時に言われてもわからない

考えている時に色々話しかけられたら余計に分からない

細かいことを聞かれても分からない

そもそも何のためにやっているかを説明してくれないと
何に気をつけたらいいのか、何に注意を向けたらいいのか、
何を覚えなければならないかが分からない


本当は実際に懇親会で色々お話しさせて頂いて
もっともっと色んなことをその方に教えてもらった気がします
でも上手く言葉では表現できません。
もしご興味があれば三重のK先生・Y先生がやっている勉強会への
参加をお薦めします!!!!


うちも機会があり、もし可能であれば、
この勉強会で患者さんをお招きでき、話して頂ければ
最高だと思います!!


できる限り、三重の勉強会には予定が合う限り参加していこうかと考えています。

今日は相方のY先生と、来週の勉強会のスライドの打合せを軽く
行いました!
多分やつなら上手いことうちの適当な話をまとめて
くれることと思います★

ではでは来週をお楽しみに!
posted by 管理人 at 01:53| 🌁| Comment(2) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2008年05月15日

成長すること

何もしないで何かを得ようとするのは
ムシがよすぎるというものだ。
本気で成功したいと思うなら、
ズルはしないことだ。
根気よく努力するしかないのだ。

ナポレオン・ヒル


どもども管理人です!

いよいよ来週末に勉強会が近づいてきましたね。

今度発表してもらうしゅんちゃんからスライドを送ってもらい、
うちの感想とこうしたほうが参加する先生にわかりやすいんじゃ
ってゆう意見交換をしてました。


あいかわらず、大雑把なまま送ってきやがりましたが(笑)
(しゅんちゃんらしいですが…)

しゅんちゃんなりに色々考えてるんだなってことは
飲みに行くたびに思いますし、
ちゃんと、理論にそった仮説を立て、
治療アプローチを構築しようとしていることに
共感します。

あとは刺激を受ける後輩ができたことも大きいでしょうね。
勉強会にも来てくれているY先生は
非常に頭が良いんでしょうね。
前に話しをする機会があった時も
自分なりに色々な発想を生み出す力がある人なんだと
感じます。

あと聞いたことに対して柔軟に吸収し、自分なりに考えることが
できる人やと思います。


そんな後輩がいるからこそ、しゅんちゃんはここ数ヶ月で
より成長したように感じます。偉そうにいいますが(笑)


あんな後輩がいたら楽しいでしょうね。
上の意見に惑わされず、自分で勉強して
患者さんを通してどんどん新しい発想ができる後輩。

その刺激がしゅんちゃんにもY先生にも良い影響を
与え合っているんやと思います。


そんな仲間が近くにいることは素晴らしいことですね。

うちももうちょい沢山欲しいとこです(笑)


まぁ始めのお言葉のように
楽して良いセラピストになる方法を
うちはいまの所知りません。

病院で上の先生と話していたんですが、
自分で何も勉強しないで、
分からなければ聞いてくる人が最近多い!!
とその先輩の先生も困っていました。

分からない、といってその先生が文献を選んで渡しても
数日経って読んでなかったり…

それで分かりません、ってこられても何もゆうことがないよ。

ってゆうてました。そりゃそうだ、とうちも思います。


文献をもらった日に少しでも読めば、次の日の
治療は何か変わるはずです。

分からないまま何日か経っても分からないままです。

その何日か分は患者さんに
何を目的にリハをしていたのでしょうか?

それで困って上の先生に聞いても数日前と何も変わっていない人に
対してゆうことがない。当たり前のことじゃないでしょうか。


そもそもお金を頂いてやってるんですから
その日にサービスが十分できなかったのであれば
次の日にそれを挽回するのは普通じゃ?って思います。

普通の会社だったら
何も改善できない社員、はいらないんじゃ?
って思ったりもします。

ただリハはまだグレーな部分も多いですし、
急性期、回復期では自然回復もあり、
何が良くて何が悪いか、は周りの人から見たら分かりにくい
部分があります。

多分セラピスト自身は気づいているでしょうね。
自分がちゃんと評価できているかいないかは。
あと認知面の良い患者さんも何となく感じているかもしれません。

自然回復に甘えずに
自分に少しでも厳しくなれるといいなと思います。
自分も含めて。


頑張っていきましょう☆

posted by 管理人 at 22:08| 🌁| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2008年05月14日

やっぱり評価が大事ですね

解決策がわからないのではない。
問題がわかっていないのだ。

     ギルバート・ケイス・チェスタートン
      (作家・推理作家・批評家)



どうもどうも、当たり前の題名ですいません…

ブログの最初のお言葉を色々探していると、
心に響く言葉をゆうてる人がたくさんいるなあ、と
毎回感じます。


この始めのお言葉の解決策を治療アプローチにすれば
セラピストに当てはまりますよね。


治療が上手くいかないんじゃないんです。
問題点が明確になっていないんじゃないでしょうか。


問題点がおおざっぱ、あいまいになってしまえば、
そこから生まれる治療もおおざっぱであいまいなものに
なってしまうかと思います。


だから患者さんによって、または同じ患者さんでも日によって
治療効果に差が出てしまうんでしょうね。

まぁ患者さんも、気分の波もあるでしょうし、疲れもあったりと
一概にそれだけではないでしょうが…


評価や問題点といってもセラピストによって、
内容やその緻密さにはすごく差があるように感じます。

またいくら理論的であっても、
それをアプローチに活かせていなければ
それもまた効果としては出にくいものに
なってしまうかもしんないですね。



それには知識が必要です。
それがなければ患者さんの動きや喋りや表情の意味を
理解することができないかもしれません。

経験を積んだ長い先生なら感覚的に分かるかもしれません。

ただ経験的なことになってしまっては、
後輩の先生を育てられないのではないか、と思っています。

その動きや表情から、何を読み取り、解釈しているのか、
というプロセスを伝えられないからです。


経験では上の先生に一生追いつけません。


努力次第で変わるのは知識と思考能力を養うことだと
うちは思っています。


解決策だけを手に入れようとしても、結果はついてきません。

上の先生の真似をしても結果はついてきません。

解決策を生み出すための過程、
問題点から仮説を考え、検証していくことが
重要だと思います。


大変ですけどね。

一緒に頑張っていきましょう!

うちにできることはします。
遠慮なく何かあればゆうて下さい。
posted by 管理人 at 23:09| 🌁| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2008年05月11日

自分の治療を変えること

優秀な人間は議論や分析が先行し、
それで終わってしまうことが多い。
行動に移さねば意味がない。

        下山敏郎(オリンパス光学工業社長)



どうも、こんばんは管理人です。

スライドも微調整しながら、もうちょい来てくれる先生方にどうにか伝わりやすくならんかと、考えています。

あと再来週に病院で勉強会で話しをするためにスライドを作るのと、そろそろ研究に動くための準備やらで毎日充実しています。

暇よりよっぽど忙しいほうが性にあっているようで…その辺は神奈川と三重の相棒と同じなんでしょうね(笑)


来週は土曜に三重で相棒が主催の一人でやっている勉強会が
あるのでそこに参加する予定です。
その後に再来週の勉強会のスライドについて意見交換とどう話しを
進めていこうか打ち合わせをする予定でっす!!相棒よろしくねん!



そいでは今回のタイトルにあるように自分の治療を変えること、
についてです。


皆さんの病院では、どんな治療を他の先生方はしていますか?

そして皆さんはその治療が一番良いと感じていますか?
根拠に基づいた治療になっているでしょうか?


うちの勉強会に参加して頂いている先生方は勉強会で
他の病院の先生の考え方や評価・治療の視点、治療スタイルなどが
違うことは気づいているでしょうし、
最近の様々な知見からヒトの脳や身体についても
新しい考え方がどんどん出てきています。

では何故治療スタイルが変わらないのか、もっと色んな治療をしてみてもいいんじゃないのか?とうちは思っています。
痛みについても情動的・記憶的な影響があることは文献的にも言われてきています。なのに何故物理療法のみ?みたいなこととかですね。

もちろん、生理学的な問題で痛みが出ている場合には物理療法が効果があるかもしれませんし、物理療法を”やっている”というプラセボにより痛みは軽減する方もいるかもしれません。

しかし、臨床ではそれだけで痛みが消えない方はたくさんいます。
でもまだ今までどおりの治療をするんですか?効果が出てないのに?

なんてことを思ったりします。

痛みに対して物理療法しか選択肢がなければそうなってしまいます。

大事なのは、なんで痛いのか?何が痛みを作っているのか?
を考えて、実践していくことしかないですね。

受傷時・ope後の痛みが非常に強かった方には、実際に何週か経った後にも受傷部位を動かそうとするだけで痛くなりそうな気がする、という方もいますし、実際に痛みを感じる患者さんもいます。

でも意外に、あまり受傷部位を気にせずに移乗している時はスムーズだったりしていることもあります。

じゃあ何でリハビリの時は痛そうなん?!って話しですよね。

初期の痛みが非常にインパクトが強く記憶されていれば、
その部位を動かされること・動かすことに抵抗があるのは
分かる気がしますよね。

大事なのは、初期はもちろん痛かったけど、今は痛くない、
という実際の身体からの情報に気づいてもらうことも
大切なのではないでしょうか?

そのためにはあえて受傷部位を触る必要はないのかもしれません。
喋るだけでも変わるかもしれません。
患者さん自身に触って確認してもらった方がいいかもしれません。


うちは実際に治療の半分を隣に座って喋ることがアプローチの中心に
なることもあります。



ただ勉強会の若い先生方から話しを聞いていても、
そんなことやってたら先輩の目が…とか
何やってるの?ってつっこまれそう…とか
そんなことやってんなら歩けば…とか言われそう、

と感じているようです。
うちもそうでしたし、今でもそう感じることはあります。


もちろん、うちも歩く治療もしますし、ADLの動作も行います。
ただその前の身体の準備を作る段階で、
あまりただ動作を繰り返し行うことはしないです。
(そのほうが、反応が良い人には繰り返しおこなうことも
 もちろんあります)


大切なのは、患者さんが良くなることです。
だから患者さんが良くなる姿を他の先生に見て
もらうことしかできないです。
逆にいえば喋ることでも患者さんが良くなる、という視点を
他の先生(まずは自分の考えを分かってくれる先生でもいいです)
に伝えていくことです。

あとは他の先生から、何やってるのと聞かれたときに
自分の考えを答えられるか、伝えられるかということですね。


ただ自分の治療が正しかったかどうかは、頭で分かって口で説明できたとしても、机上の空論では誰も納得させることができません。


わかったこと、をできること、にするためには患者さんの回復で証明していくしかありません。


最近、うちが担当させて頂いている患者さんに
あまり今までのリハではなかった治療アプローチをしています。

今度の勉強会でもその考えは話しますが。来週から時間があればビデオをとらせていただこうと思っているので、6月の勉強会か、時間があれば再来週の勉強会でお見せできればと思っているのでお楽しみに


ではではまた明日からも気合い入れていきましょう★
posted by 管理人 at 22:01| 🌁| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2008年05月07日

臨床に活かすための勉強を

他人が書いたものを使って
自分を向上させることに時間を使おう。
そうすれば他の人が苦労して手に入れたものを
楽に手に入れることができる。
           
      ソクラテス(哲学者)


皆さんGWはゆっくり休めましたか?
うちは回復期ということもあって仕事でしたけどね(笑)

今月の勉強会のスライドが完成しました!
71枚になりましたけど(笑)


本やら文献やらたくさん読んでいる先生方も、あまり読んでいない先生も、今回の勉強会で、勉強することが大事だとゆうことを感じてもらいたいな、と思ってます。


はじめのお言葉にあるように、本はその書いた人の勉強したことが詰まっています。うちらはその人が書いた本を1冊読むだけで、その人が多くの文献を読んで、まとめたことを一度に知ることができます!

お得だと思いませんか?

自分で考えても分からないことは頭にないことかもしれないので、そんな時は本を読むと新しい視点を手に入れることができる良いきっかけになるかと思います。

自分よりも色々知ってる先生と話すをするのも同様ですね。その先生が長年かけて考えてきたことを学べるので。
ただ聞いたらできる訳ではないですが。そこまで至る経緯の中でその先生は悩んで、臨床で試行錯誤してきたはずですから。

ただ聞いてそれがすぐさまできたら苦労はないですけどね…。
ただ近道ができる可能性がある、ぐらいに思っておきましょう。


さっきまで1時間半くらい神奈川のうちの相方のかっちゃんと電話で話してました。

距離は離れていても、患者さんに対する思いだとか、アプローチに関して目標としている部分や考えていることは同じような方向を向いているんだな、って感じました。

もちろん親友の方が、大学院で脳の研究をしているだけあって、よりマニアックですが…


すごくいい刺激を受けました。なかなかうちの周りにはこいつほど頭おかしく理学療法を考えているのはいないので。


うちもいつまでもこいつに負けないように成長していかないといけないな、と感じました。
差がつけられてるな、なんて感じると悔しいので(笑)


時間が合えば夏に開催を予定している勉強会の合宿に来て講義してくれるらしいです!お楽しみに★


今月の勉強会は今んところ10人弱ぐらいですかね。
実技にはそれほど時間がとれないかもしれないですが…

中枢神経系について考え直すきっかけになればいいなぐらいで思ってますんで。

運動麻痺・感覚障害
運動制御
運動学習
伸張反射
連合反応
身体イメージ
運動イメージ
注意
などなど…

これらのことをどう考えて評価・治療を行っていますか?
自分なりにこれらのことをどう考えていますか?


中枢神経系のことを知らずにCVAの患者さんの治療はできません。

車のことを知らない整備士は車を直せません。

パソコンのことを知らないパソコンショップの店員さん
はパソコンを直せません


知らずに治っていたのなら
それは治したのではなく自然に治ったんです。

治らなかったのならそれは患者さんの障害が重い訳ではなく
評価がちゃんとできていなかったのかもしれません
治療がちゃんとできなかったのかもしれません


治したい、というやる気は大事ですが口でゆうてるだけでは
なかなか前に進みません。自分の知識だけでは足りないことは
山ほどあります。
患者さんの問題点に対する考察や治療効果が思うようにいかないのであれば、それは現状の自分では足りないことがある、というサインだと思います。


その時には勉強して新しい知識・視点を増やしていくことしかないのではないでしょうか?


次の勉強会ではそんな問題提起を行えればと思ってますので。
妥協しないで頑張りましょう!!
posted by 管理人 at 00:25| 🌁| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2008年05月02日

中枢神経系は難しいですか?

途中で投げ出してしまった仕事、
手を着けずに放っておいた仕事は、
やがて山のように大きく積もって、
人を悩ませる。
              
      ウェルギリウス(詩人)


どうも、こんばんは★

スライドも現在60枚くらいとなりまして(笑)
どうしたら少しでも分かりやすく伝わるか、何度もスライドショーで見返しながら修正を繰り返し、枚数が増えております(笑)


中枢神経系(CNS)は難しいか?
もちろんイエスです。
難しいから、まぁ小難しいことは考えなくていいか?
これはノーです。

では皆さんはCNSについてどのくらい知っているでしょうか?
勉強はしているでしょうか?


はじめのお言葉にあるように、臨床で分からないことを、
分からないまま、残しておくと、どんどん分からないことは
増えていく一方です。当たり前ですよね…

そして経験年数は勝手に増えていく…後輩から質問される。
答えられない…どうなるでしょうか?
今自分の病院の先輩でそんな先生はいますでしょうか?
その先生を目標にできますか?尊敬できますか?
ついていきたいと思えるでしょうか?

もちろん知識だけが全てではないです。
でもセラピストとしても、スペシャリストになれればいいな。
そんな風にうちは考えています!


ということで今回はCNSについての知見から、臨床に活かしていくためにどう考えていけば、そのための知識をお話しできればいいなと思うております。


先生方にとっては簡単に思える人もいるかもしれません。
逆に全く意味が分からない人もいるかもしれません。

その差は、毎日の臨床でどう考え、どう解決してきたか
によって違います。

経験が多ければ、分かる、という話しではありません。
CNS、神経生理学について勉強していなければ分からないことも話します。うちはCVAの患者さんを評価・治療するにあたり絶対不可欠だと考えているからです。


なぜ、伸張反射や連合反応が出現するのか?
(これを上位運動ニューロン障害だから、といったら、その患者さんの連合反応を改善する具体的な治療戦略は作れませんよね。それ以前になぜ患者さんでは出る人・出ない人がいるかの説明になりません)

なぜ、手や足といった末梢の運動や感覚が障害されやすいのか?

なぜ、随意性は比較的良いのに、麻痺側上肢をあまり使わないのか?

なぜ、分離運動は可能なのに、歩行では単一パターンになるのか?



この辺の話がうちのスライドで少しでも解決するきっかけ、またそれを考え直すきっかけになればいいな、と思っています。


スライドも多いですし、内容も簡単ではないかもしれませんが、気合いを入れて来て下さい!!!

今回はうちの相棒のマニアな七宝のY先生も予定を合わせ来てくれるらしいです。
うち以上に頭がおかしいので皆さんついてきて下さい(笑)


皆さん、分からないことは一つずつでも、解決する習慣をつけて下さい。自分で解決できなければ信頼できる先生に相談する、というすぐに行動に移すことを習慣にして下さい。
未来の自分の患者さんのためにも☆
posted by 管理人 at 22:10| 🌁| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2008年04月24日

試行錯誤…

効果のあったことはさらに続け、
効果がないことはやめて、
その分新しい行動にトライすればいい。
         
     ジャック・キャンフィールド(作家)



非常に良い言葉です。
日々の治療もこうあるべきだとうちは思います。

観察から仮説を立て、仮説を検証するために評価・治療を行い、
効果判定をする。

効果があればその仮説を立てた問題点にアプローチをし、
効果が出なければ仮説を再度立てるか、
検証の方法に問題がなかったか、再考する。

当たり前のようで、非常に難しいですね。
でもこれをやっていかないといけないです。
困っている患者さんは目の前にいるので…



本日から、また新しくうちの病院の回復期にみえた患者さんの担当をさせて頂くことになりました。脳卒中の患者さんです。

また信頼関係が得られればビデオを撮らせて頂こうと思っていますが、随意性はBr-stageでゆうとYレベルで単関節での分離した運動は可能な患者さんです。ただ過剰に力が入りやすくやや拙劣です。
筋の出力としても、やや弱さはあるもののMMTでは4レベルということでしょうか。
感覚も表在・深部覚ともに検査上ほとんど左右差はみられないです。

これだけ聞くと、すぐに歩けるんじゃないか?
みたいに思いますよね?

でもこの患者さんの訴えは、
『右脚に体重がかからない、力がでない…』
ということです。

実際の動作場面においても麻痺側である右下肢への荷重はほとんどなく、身体も明らかに左優位に立っている状態です。

この現象をどう仮説を立てていきましょう?
まずは患者さんと色々対話をして、どんな風に右下肢を感じているか
聞いてみました。

そこから、
・右の足底は浮いている感じがする(足底の圧覚は問題なし)
・右下肢は膝が前にも後ろにもグラグラする
・入院時には右下肢は力が全然入らずすごく重かった、
 さらに動かそうとすると揺れた(振戦)
・立つ時や移乗するときには右下肢は頼りにしていなくて
 左下肢で踏ん張る

という発言がありました。

この対話からも右下肢を信用していないことが伺えますよね。
でも現在の下肢の機能はそんなに悪くないんです。

ではこれをどう考えるのか。うちの仮説としては、

@現在の下肢の機能を本人も自覚していない。
 発症後の一番悪いイメージのまま、動作を獲得しており、
 動作パターンが学習されている。

A実際に右下肢を支持として使おうとしても、失調があり、
 上手く力を発揮できず、思いどおりに支えることができない。
 自分の思いどおりに力が入らないため、信用できない。

の2つをまず考えました。

@はAの仮説も影響しているため、治療方略としては、
まずAを改善し、右下肢を信用してもらう必要があります。
そして@の改善につなげるのが良いのではないか、
とうちは考えました。


ではではこの方の場合、なぜ失調症状が出現しているのか?
を考える必要があります。
前述したように、この患者さんは随意運動時には過剰に力が
入りやすい傾向にあります。

なぜでしょうか?これを失調だから、で片付けてしまうと治療に直接的に結びつきません…失調って言葉でまとめてしまったら何を治療するのか?という具体的な方法は挙げられません。

うちの考え方では、なぜ失調症状が出現してしまうのか?を考えなければいけないんじゃないか?ってことです。

この方は感覚の障害により運動がずれてしまう訳ではないですよね。感覚自体は問題ないはずですので。他動的に関節を動かした角度はほぼ左と変わりません。

この方の特徴は随意運動時にあります。他動的に動かした角度が分かったあと、「じゃあ今度は自分で同じとこまで動かして下さい」とお願いすると、ズレが大きくなるんです。本人もズレていることは分かります。感覚はあるので。んで指示をしないと視覚的にみながら運動を行ってしまいます。

ということは感覚情報を頼りに運動が行えていない。運動イメージの際に視覚的に動かすことはイメージできても、角度に応じて適切な筋活動を生み出すことは難しい。普段はゆうことを利かない脚を視覚的にある程度修正していることが当たり前になっており、体性感覚の障害はなくてもそれを利用する、ということをしなくなっているのではないか。と考えました。


実際に力の加減はこの方には難しいです。左下肢では膝の伸展も10割、その半分、その半分の力という加減はできても、右下肢ではその感覚自体が分かりにくい状態でした。
ただし力は入れることができ、さらに振戦が出るため、過剰に収縮をし、振戦を抑えようとする筋収縮の仕方が当たり前になっているようでした。
だから他の患者さんでもよくみますが、筋収縮の方法がめいっぱい入れるか、弱めようとしても力がほぼ完全に抜けてガクッとなってしまうかのon・offのような状態になっているのではないかと考えました。
要するに力を入れるか入れないか、の2択しかその患者さんには筋収縮のイメージが存在しないんじゃないかと。


また瞬発的に入れることはできても持続的に筋収縮を持続することも困難でした。力を入れる瞬間の グッという感覚しかわかんないんですね。


ということで、まずは筋収縮の加減を覚えてもらうことを行いました。できる限りゆっくりと動きを感じてもらいながら、自動介助で介助量を始めは多く、そして徐々に介助量を減らしながら求心性・遠心性ともにまずは過剰に出てもいいので、そしたらまた今度は左の加減を確認した後に50%、30%の力というように、本人に力をコントロールするように伝え、実際の本人の感触を聞きながらゼロ・弱・中・強の4択ができるよう強さを色々変化させてもらいながら行いました。

筋収縮の変化が捉えられるようになってきたら、今度は実際の運動イメージと実際の運動の違いを本人に確認してもらいながら行うようにしました。
課題としては端坐位にて足部の位置を前に出し、また膝の下に足底を戻してもらう、という方法です。前に出す量は、この方が農業をやってみえる方ということもあって「トマト一個分」とか「ナス一本分」てな感じです(笑)
まずは足を見ないように左足を前に出してもらい、その感覚を頼りに
右足を出してみます。そしてその後に視覚的に確認してもらうという方法でやりました。

なぜ毎回、膝の下に足底を戻したか、というとこの方は立位で膝が前後どちらにもグラグラする。と言われていました。この方は太ももの力がないからグラグラするように感じているとうちは考えました。でも筋収縮は上手くコントロールできないし、持続しないのでグラグラします。
うちらは立っているときにそんなにめいっぱい太ももに力を入れているわけではないですよね。
なぜグラグラしないかというと、足底の上に膝があることを無意識的にも気づいているからではないか、と思うんですね。
その基準があるからこそ、膝の位置が足底からずれることに気づき、ずれ過ぎないように筋活動で調整するのではないかと。

つまり膝がどの位置にあれば安定するか、を知っているからこそ、膝を安定させるための筋収縮が生み出されるのではないか、と考えています。ただやみくもに力を入れてもそこには協調性は存在しません。


そこで上記の訓練において、大腿部の筋活動と膝関節の感覚が一致するようになったら、次は膝の下に足底が位置した状態(膝関節では90度屈曲位)での端坐位をとり、大腿前面からうちが手で、足底の方へと圧をかけました。しっかりと足底の方向へと圧を加えていくと、
患者さんは「右脚がどっしりと安定する」と言われました。またわざと足底の内側・外側へと抜けるような力をかけると、股関節が内・外旋してしまい、十分と足底へは荷重がかからない状態になります。

その時患者さんは「いつも右脚は支えようとするとこうなる」
とおっしゃられました。

この方は足底の圧覚や、下肢関節の位置覚は問題ありません。が足底の上に膝が位置していれば、足底にしっかりと圧がかかり安定する。という関節覚と圧覚の情報を統合する部分に障害がある、というように考えられました。

ということでこの部分(膝・足底の位置関係とその時の足底の圧の関係)をご自身でも確認してもらうことで、
目で確認しなくても、どうしたら脚がしっかりするか、ということが分かるようになってきました。


そうしたら一度、ゆっくりでもいいからそれを確認しながら立ってもらいました。まだ立ち上がり・しゃがみ込みの場面では左優位になりますが、右下肢には荷重をかけながら立位保持をとることが可能になり、立位でも自ら、もちろん全荷重とまではいきませんが、膝の位置を保ちながら右へと重心移動することができるようになりました。


その後の平行棒内歩行でも、膝が大きく屈曲したり過伸展となることはなく、支持することができ、本人も
「思ってたより膝がしっかりしてる」
と言われました。

これで@の部分の問題の解決の糸口が見えたような気がします。

まだ評価初日なので、また明日には違う問題点やその方の特徴的な部分が発見できるかもしれません。

まずは、明日、今日できたことがどれだけ記憶できているか、再現できるのかを評価し、また明日からその患者さんと治療を考えていこうと思っています。


勉強会で仮説と評価が大事だ!!と豪語しているので、たまには自分の臨床での流れをお伝えできたらと思い、ブログに書いてみました。


うちの主観、考え方で書いているので、分かりにくい部分も多々あるかと思います。

もし疑問やご意見などありましたら遠慮なくメールしてください。また勉強会の時に聞いていただいても構いません!


あさってには今度発表して下さるN先生とその後輩の2人の先生と飲む予定なので、それを楽しみに今日もスライドでも作りまっす!!!

ではでは皆様、おやすみなさい★
posted by 管理人 at 23:14| 🌁| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

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